2014 के लोकसभा चुनाव” के प्रत्याशी के लिए आवेदन पत्र

सच्चाई का आइना

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1. उम्मीदवार का नाम:————————–

2.वर्तमान पता:
(१) जेल का नाम: ————————–
(२) सेल नंबर:—————————-
(३) कैदी नंबर ——————————

3.राजनैतिक पार्टी: ____________ _________
* आप अभी तक जिन दलों में शामिल थे उनमें से केवल पिछले पांच दलों का नाम दें
१ ———————– २ ———————– ३ ———————– ४ ————————- ५ ————————

4.राष्ट्रीयता { गोल चक्कर करे )
१ इतालियन
२ भारतीय
३ पाकिस्तानी
४ बांग्लादेसी

5 पिछली पार्टी छोड़ने के कारण (एक या अधिक को सर्कल करें )

१-भीतरघात
२- निष्कासित
३-खरीद लिये गये
४ कोई कुर्सी नहीं मिली
५ घोटाले के कारण
६ मलाई की कमी

6.चुनाव लड़ने के लिए कारण (एक या अधिक को सर्कल करें ) :

१-पैसा बनाने के लिए
२- अदालत के मुकदमे से बचने के लिए
३- सत्ता का घोर दुरुपयोग करने के लिए
४-गरीबो को मिटाने के लिए
५-घोटाले करने के लिए
६ मैं नहीं जानता
(यदि आपका उत्तर ६ है तो अपनी विवेकशीलता के लिये एक गैर मान्यता प्राप्त गैर सरकारी रिश्वत खोर मनोचिकत्सक का प्रमाणपत्र संलग्न करें)

7 आपको कितने साल का जन सेवा का अनुभव है?
१ – 1-2 साल
२ – 2-6 साल
३ – 6-15 साल
४ – 15 + साल

8. आप के खिलाफ लंबित किसी भी आपराधिक मामले का विवरण दें (पूरी जानकारी देने के लिये आप जितने चाहे उतने अतिरिक्त पृष्ट जोड़ सकते हैं)
——————————————————————————————————————————-
9.आपने कितने वर्ष जेल में बिताए हैं?
(कृप्या प्रश्न 7 से भ्रमित न हों)
१ – 1-2 साल
२ – 2-6 साल
३ – 6-15 साल
४ – 15- 20 साल
५ – बीस साल से ज्यादा

10.आप किसी वित्तीय घोटाले में शामिल हैं?
१ -क्यों नहीं
२ – बेशक
३ – निश्चित रूप से
४ -खानदानी धंधा
५ -मैं इस सब से इनकार करता हूं
६ – मुझे इसमें एक विदेशी हाथ दि

11. आपकी वार्षिक भ्रष्टाचार आय क्या है?
१ -100-500 करोड़
२ -500-1000 करोड़
३ -कोई गिनती नहीं …
(हवाला में डालर से की गयी कमाई को रुपयों में कनवर्ट करने के बाद शामिल करें)

12. क्या आपके मन में भारत के लिए कोई भी विकास योजना है?
उतर ————————————————————————————————————————————————–

13 नीचे दिये गये स्थान में अपनी उपलब्धियों का बखान करें:
उत्तर ——————————————————————————————————————————–१४.इनमे से कोनसे धंधे में आपकी रूचि सबसे ज्यादा है .
१.रिश्वेत लेने में ———————
२.हेरा फैरी में ————————-
३.हवाला के धंधे में ———————-
४.दलाली करने में —————————
५ सुपारी लेने में ———————
६ अपहरण करने में ———————————–
७.उपरोक्त सभी में ———————————–
१५. आपने कितने गुंडे पाल रखे हे.
उतर ——————————————–
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यदि आप में ये सारी खूबिया है तो ही यह फॉर्म भर सकते है अन्यथा चुनाव आयोग आपका फॉर्म रद्द कर सकता है | और यदि पेज कम पड़े तो सादे पेपर में लिख सकते हो और इसको भरने के बाद चुनाव अधिकारी को भारतीय डाक द्वारा भेज दे पत्ता आप को मालूम होगा

आपको कैसा लगा